感染性心內膜炎

(別名心悸,怔忡)

感染性心內膜炎是微生物感染心臟內膜面而引起的炎癥,常伴贅生物生成。臨床2/3的病人為亞急性感染性心內膜炎,為草綠色鏈球菌感染所致;其次見于金黃色葡萄球菌、真菌、立克次體和衣原體。但本病好發于器質性心臟病患者,首先為心臟瓣膜病二尖瓣和主動脈瓣關閉不全,其次為先天性心臟病室間隔缺損、動脈導管未閉等。各種感染,口腔組織創傷,消化道、泌尿生殖系統的創傷和感染,均可誘發感染性心內膜炎。

中醫認為感染性心內膜炎多屬“心痛”、“胸痹”、“痰飲”、“水腫”等病證范疇。其發病,尤其是心包積液多與脾胃受損,水濕內停,阻滯于心包絡有關。水飲停聚于心包,可內迫于心,外逼于肺,致使喘憋不適。

病因

本病的基本病理變化為在心瓣膜表面附著由血小板、纖維蛋白、紅細胞、白細胞和感染病原體沉著而組成的贅生物。后者可延伸至腱索、乳頭肌和室壁內膜。贅生物底下的心內膜可有炎癥反應和灶性壞死。以后感染病原體被吞噬細胞吞噬,贅生物被纖維組織包繞,發生機化、玻璃樣變或鈣化,最后被內皮上皮化。但心臟各部分的贅生物愈合程度不一,某處可能被愈合,而他處的炎癥卻處于活躍期,有些愈合后還可復發,重新形成病灶。當病變嚴重時,心瓣膜可形成深度潰瘍,甚至發生穿孔。偶見乳頭肌和腱索斷裂。

本病的贅生物較風濕性心內膜炎所產生者大而脆,容易碎落成感染栓子,隨大循環血流播散到身體各部產生栓塞,尤以腦、脾、腎和肢體動脈為多,引起相應臟器的梗塞或膿腫。栓塞阻礙血流,或使血管壁破壞,管壁囊性擴張形成細菌性動脈瘤,常為致命的并發癥。如腦部的動脈滋養血管栓塞而產生動脈瘤,往往可突然破裂而引起腦室內或蛛網膜下腔出血導致死亡。彌漫性腦膜炎較腦膿腫為多見。

本病常有微栓或免疫機制引起的小血管炎,如皮膚粘膜瘀點,指甲下出血,Osler結和Janeway損害等。感染病原體和體內產生相應的抗體結合成免疫復合物,沉著于腎小球的基底膜上,引起局灶性腎小球腎炎或彌漫性或膜型增殖性腎小球腎炎,后者可引起腎功能衰竭。

癥狀

感染性心內膜炎的相關癥狀有

古方中醫癥狀診斷要點:

    1.以往有器質性心臟病、風濕性心臟病或先天性心臟病;

    2.有持續性發熱,伴有心臟雜音,尤其是主動脈瓣關閉不全的雜音;有貧血、血尿、脾大、白細胞增高或伴全身栓塞表現;

    3.血培養陽性。

    符合以上3條,考慮本病診斷。

檢查

血培養陽性。

鑒別診斷

由于感染性心內膜炎的臨床表現多樣,常易與其他疾病混淆。以發熱為主要表現而心臟體征輕微者須與傷寒、結核、上呼吸道感染、腫瘤、膠元組織疾病等鑒別。在風濕性心臟病基礎上發生本病,經足量抗生素治療而熱不退,心力衰竭不見好轉,應懷疑合并風濕活動的可能。此時應注意檢查心包和心肌方面的改變,如心臟進行性增大伴奔馬律、心包摩擦音或心包積液等。但此兩病也可同時存在。發熱、心臟雜音、栓塞表現有時亦須與心房粘液瘤相鑒別。

本病以神經或精神癥狀為主要表現者,在老年人中應注意與腦動脈硬化所致腦血栓形成,腦溢血及精神改變相鑒別。

并發癥

充血性心力衰竭和心律失常

心力衰竭是本病最常見的并發癥。早期不發生,但在以后瓣膜被破壞并穿孔,以及其支持結構如乳頭肌、腱索等受損,發生瓣膜功能不全,或使原有的功能不全加重,是產生心力衰竭的主要原因。嚴重的二尖瓣感染引起乳頭肌敗血性膿腫或二尖瓣環的破壞導致連枷樣二尖瓣,造成嚴重二尖瓣返流,或病變發生在主動脈瓣,導致嚴重的主動脈瓣關閉不全時尤易發生心衰。另外,感染也可影響心肌,炎癥、心肌局部膿腫或大量微栓子落入心肌血管;或較大的栓子進入冠狀動脈引起心肌梗塞等均可引起心衰。其他少見的心衰原因為大的左向右分流,如感染的瓦氏竇瘤破裂或室間隔被膿腫穿破。

心力衰竭是本病的首要致死原因。主動脈瓣返流引起的心力衰竭可由病變累及二尖瓣造成嚴重的二尖瓣關閉不全而加劇,甚至演變成難治性心力衰竭,病死率可高達97%。

當感染累及心肌、侵犯傳導組織時,可致心律失常。多數為室性過早搏動,少數發生心房顫動。發生在主動脈瓣的心內膜炎或發生主動脈竇的細菌性動脈瘤,則感染可侵襲到房室束或壓迫心室間隔引起房室傳導阻滯和束支傳導阻滯。

栓塞現象

是僅次于心力衰竭的常見并發癥。發生率為15%~35%。受損瓣膜上的贅生物被內皮細胞完整覆蓋需6個月,故栓塞可在發熱開始后數天起至數月內發生。早期出現栓塞的大多起病急,病情風險。全身各處動脈都可發生栓塞,最常見部位是腦、腎、脾和冠狀動脈。心肌、腎和脾臟栓塞不易察覺,多于尸檢中發現,而腦、肺和周圍血管栓塞的表現則較明顯。

較大的脾栓塞時可突然發生左上腹或左肋部疼痛和脾腫大,并有發熱和脾區摩擦音。偶可因脾破裂而引起腹腔內出血或腹膜炎和膈下膿腫。腎栓塞時可有腰痛或腹痛、血尿或菌尿,但較小的栓塞不一定引起癥狀,尿檢查變化亦不多,易被漏診。腦血管栓塞的發生率約30%,好發在大腦中動脈及其分支,偏癱癥狀最常見。肺栓塞多見于右側心臟心內膜炎,如果左側心瓣上的贅生物小于未閉的卵圓孔時,則可到達肺部造成肺梗塞。發生肺栓塞后可有突發胸痛、氣急、紫紺、咳嗽、咯血或休克等癥狀,但較小的肺梗塞可無明顯癥狀。在X線胸片上表現為不規則的小塊陰影,亦可呈大葉楔形陰影,要注意與其他肺部病變鑒別。冠狀動脈栓塞可引起突發胸痛、休克、心力衰竭、嚴重的心律失常甚至猝死。四肢動脈栓塞可引起肢體疼痛、軟弱、蒼白而冷、紫紺、甚至壞死。&

分型

感染性心內膜炎古方中醫分型:

一、心血不足。癥見面色少華,心悸不寧,夜眠不安,多夢,膽小善驚,舌少苔,脈象略數。治宜養血安神。

二、心氣虧虛。癥見面色蒼白,倦怠自汗,心悸氣短,舌質淡白,脈象細弱。治宜補養心氣。

三、陰虛火旺。癥見心悸而煩,咽干或痛,手足心熱,夜寐不安時盜汗,舌紅少苔,脈細數。 治宜滋陰清熱。

四、痰飲所傷。癥見耳聞大聲,目見異物,便覺心悸,甚則“其動應衣”,胸憫不舒,時嘔痰涎,舌苔白膩,脈弦或滑;治宜豁痰逐飲。

中醫治療

感染性心內膜炎古方中醫治療:

[治法]: 清熱瀉火、涼血活血

石膏30 知母12 板藍根12 黃芩12 丹皮12 沙參15

生地15 金銀花15 白芍10 赤芍12 地骨皮12 川芎8

[加減]:

⑴失眠者加柏子仁15 夜交藤15

⑵盜汗者加浮小麥12 龍骨20

⑶頭暈頭痛者,可加天麻15 鉤藤12 石決明20

⑷發斑吐血者加重黃芩30 旱蓮草15 藕節12

⑸語言乏力可加黃芪18 黨參24

預防

有心瓣膜病或心血管畸形及人造瓣膜的患者應增強體質,注意衛生,及時清除感染病灶。在作牙科和上呼吸道手術或機械操作,低位胃腸道、膽囊、泌尿生殖道的手術或操作,以及涉及到感染性的其他外科手術,都應預防性應用抗生素。

所屬部位

胸腹

所屬分科

外科
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